【药师日记】补药变毒药

发表于 讨论求助 2019-07-04 12:26:58


作者:谭谡 武警重庆总队医院


今天是我作为临床药师进入肝胆外科的第60天,在肝胆外科的2个月里,有一个病例给我留下了深刻的印象。

2013年3月2日,科室收治了一名58岁的女性患者,因乏力、纳差,伴身黄、眼黄、尿黄(呈浓茶色)入院,查肝功能示:总胆红素(Tbil):108.4μmol/L,直接胆红素(Dbil):85.2μmol/L,间接胆红素(Ibil):23.2μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT):594U/L,天冬氨酸转氨酶(AST):983U/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT):250U/L;磁共振胰胆管造影术(MRCP)提示:肝内胆管未见明显扩张,胆总管稍增宽,最大直径约为0.9cm,其内未见明确异常信号影,主胰管无扩张,考虑内科性黄疸,无外科手术治疗指征。初步诊断为“肝功能损害、黄疸”。患者平素体健,不吸烟、不饮酒,也没有高血压、糖尿病、高血脂病史,更没有结核、肝炎等传染病史,那到底是什么原因造成患者的肝功能损害呢?经过我和主管医生的仔细询问(主要是让患者想一想最近有没有吃过什么与平常不一样的食物或是药物),患者说出了在患病40天前,每天都服用10g左右的自购制何首乌,我意识到何首乌很可能就是导致患者肝功能损害的罪魁祸首,遂嘱患者立即停用何首乌,然后查了下相关文献报道,果不其然,何首乌所致的肝损害在临床上已有多起报道,于是我把这情况也告知了主管医生,主管医生对患者的最后诊断为何首乌致药物性肝损害。

弄清了患者肝损的原因,接下来就对患者进行了对症、保肝、退黄等综合治疗,医生为患者使用的保肝药物有注射用复方甘草酸苷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)、注射用还原性谷胱甘肽、注射用甲硫氨酸维生素B1四种。经过一个星期的治疗,患者症状和肝功能没什么好转。医生感到很困惑,让我为患者调整保肝药物。经过我的思考和查阅相关资料,建议使用注射用复方甘草酸苷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)和乙酰半胱氨酸注射液3种保肝药,同时辅以前列地尔注射液改善肝微循环。经过28天的治疗,患者肝功能恢复正常出院。

这个病例之所以让我印象深刻,是因为它给了我两点启示。

一是临床药师要具备扎实的药学专业知识和很强的查阅文献的能力。对于这个病例,首先我考虑的是保肝药是否过多,现在保护肝脏的药物种类很多,但尚无特效药。肝脏在药物代谢中起重要作用,大多数保肝药物在肝内经生物转化而排出体外。如果应用过多的保肝药物,就会增加肝脏的负担,使肝功能损害进一步加重。所以保肝药物不可滥用,选用2~3种即可。另外,通过查阅大量文献得知,虽然还原性谷胱甘肽(GSH)能有效地改善肝功能指标,但乙酰半胱氨酸(NAC)作为GSH的前体,是一种小分子物质,更容易进入细胞体内脱去乙酰基成为GSH的前体,可以促进GSH的合成,提高组织细胞内的GSH水平,从而增强机体抗自由基及抗药物、毒物损伤的能力,同时可以阻断各种氧化应激导致的细胞凋亡。并且,与GSH比较,NAC在减低患者血清胆红素水平和改善凝血酶原活动度方面更具有优势,其降低总胆红素和直接胆红素的速度快、时间早。因此,在患者胆红素这么高的情况下,使用乙酰半胱氨酸注射液来代替注射用还原型谷胱甘肽,来增强肝细胞的解毒能力,促进损伤的肝细胞修复、再生,促进黄疸消退及肝功能的恢复。

二是绝大部分人,包括一部分医务工作者对中药引起的药物性肝损伤并没有足够的了解和重视,正如上面这位患者问我:“我吃的何首乌是补肝肾的,为什么反而会引起肝损伤呢?”其实,近年来中草药和中成药引起的药物性肝损害呈逐年上升的趋势,比如柴胡,以前是用来治疗肝炎、对肝有好处的一味中药,但是在《柴胡毒性作用的研究进展》这篇文章中明确了它对肝脏是有毒性的,它的主要毒性靶器官就是肝脏。还有川楝子,过去认为有疏肝理气的作用,实际上它的肝损害的副作用也是很确切的。那么,如何避免中药导致的肝损害呢?首先,医生和临床药师要充分了解患者的基本情况,患者是不是有一些基础肝病,或者是不是有一些其他的基础疾病能影响药物安全性的,根据患者的情况选择正确的药物;其次,临床药师也要提高警惕,对可能伤肝的药物,要告知患者,让患者尽可能规律地去复查监测肝功能,尽早发现,尽早处理,减少药物对肝的损害。

我相信在临床药师和医师的共同努力下,一定会让患者的用药更加安全、有效。


【点评】本文药师能找出患者肝损害的病因,并在临床同时使用多种药物效果不佳时,参与调整方案,该方案实施后患者痊愈出院,实在不简单!临床过多使用药物的现象确实存在,除本文所谈到的这种以外,还有一种情形:即便有疗效,从经济学角度考虑仍然存在其不合理性,这也是相当多的临床药师困惑的地方。但药师要做好准备,如果要药师调整给药方案,药师应该给出更合理的方案——安全、有效、经济、适当。关注中药的毒性,如肝肾损害,以此为切入点,在此方面开展工作也应该是药师的职责之一。(付秀娟)



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